Anmeldeformular - Gesundheitsfragebogen

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Die folgenden Angaben helfen dem Team des Freiraums Rifferswil, Dir ein optimal auf Dich angepasstes, sicheres Training zu ermöglichen. Alle Deine Angaben werden streng vertraulich behandelt und nicht weitergegeben.

Allgemeine Informationen

▶ Hast Du Erfahrung mit Yoga, Pilates, Nia oder ähnlichem?	[] Ja [] Nein

Wenn ja, was? ………………………………………..

▶ Betreibst Du regelmässig Sport?	[] Ja [] Nein

Wenn ja, welchen? …………………………………………..

Wenn ja, wie oft?.................................................

Gesundheitsfragen

▶ Bist Du zurzeit gesund?	[] Ja [] Nein

▶ Hast Du zurzeit Schmerzen?	[] Ja [] Nein

▶Bist Du momentan in ärztlicher Behandlung?	[] Ja [] Nein

Wenn ja, unterstützt Deine Ärztin/Dein Arzt Dein Training im Freiraum?	[] Ja [] Nein

▶ Hast Du Probleme mit dem Herz-Kreislauf-System?	[] Ja [] Nein

▶ Leidest Du unter Bluthochdruck oder stark zu tiefem Blutdruck?	[] Ja [] Nein

▶ Leidest Du unter Atemwegsbeschwerden (Leistungsasthma, Bronchitis)?	[] Ja [] Nein

Ist Dir eine Schwäche oder Schädigung an folgenden Gelenken bekannt:

Rücken	[] Ja [] Nein	Handgelenke:	[] Ja [] Nein

Knie	[ ] Ja [] Nein	Fussgelenke:	[] Ja [] Nein

Schulter	[] Ja [] Nein	Hüftgelenk:	[] Ja [] Nein

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Fragen ehrlich beantwortet zu haben. Zudem verpﬂichte ich mich, die Kursleitung über künftige Veränderungen meines Gesundheitszustandes zu informieren. Die Daten und Informationen werden von Freiraum Rifferswil vertraulich behandelt.

Freiraum Rifferswil ist bestrebt, allen Teilehmenden ein optimal auf ihre Bedürfnisse abgestimmtes Training anzubieten. Die Endverantwortung für die eigene Gesundheit liegt jedoch bei der teilnehmenden unterzeichnenden Person. Die Teilnahme an Kursen und Veranstaltungen von Freiraum Rifferswil erfolgt auf eigenes Risiko und auf eigene Gefahr der Teilnehmerin/des Teilnehmers.

Rifferswil, den …………………………

Unterschrift Teilnehmerin/Teilnehmer ……………………………………………………….

Visum Kursleitung ……………………………..